Modulo di iscrizione ai campionati spedito in data: 28/05/2023

I campi contrassegnati con l'asterisco (*) sono obbligatori

Pallacanestro
 
La PGS (*) di (*)
 (indicare nome della societa')

 (indicare la citta')
Alla prima affiliazione?
Codice PGS(*)  

Codice CONI(*) 

  (massimo sei caratteri numerici)
 

Mini

 
Possibilitą ad ospitare concentramenti 
 
Giorno di disputa delle gare casalinghe  ora inizio gara
 
Indirizzo campo di gara
 (in carenza momentanea di palestra scrivere SENZA PALESTRA) 
presso         cittą
 (scuola, oratorio, Centro Sportivo...)
 

REFERENTI DELLA SQUADRA
Primo referente
Cognome(*) Nome(*) Funzione(*)
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1(*) Tel. 2 mail(*)
Secondo referente
Cognome Nome Funzione
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1 Tel. 2 mail
 

NOTE RELATIVE
ALLA
ISCRIZIONE
 Calendario alternato alla squadra  
 Calendario abbinato alla squadra  
 Altre note  

Il presidente(*)
(cognome e nome)

e-mail del mittente(*)

 

LEGGE SULLA PRIVACY e Accettazione Statuto e Regolamenti della PGS

Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali e di prestare il consenso al loro trattamento per gli scopi indicati.
Il Presidente inoltre dichiara, di ACCETTARE lo Statuto ed i regolamenti della PGS, che gli atleti tesserati sono in possesso dell'idonea certificazione medica per l'attivitą sportiva

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