Modulo di iscrizione ai campionati spedito in data: 17/10/2019

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Pallavolo

 
La PGS (*) di (*)
 (indicare nome della societa')

(indicare la citta')

Alla prima affiliazione?
Codice PGS(*)  

Codice CONI(*) 

 (massimo sei caratteri numerici)

 

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Giorno di disputa delle gare casalinghe  ora inizio gara
 
Indirizzo campo di gara(*)
 (in carenza momentanea di palestra scrivere SENZA PALESTRA) 
presso         cittą
 (scuola, oratorio, Centro Sportivo...)
 

REFERENTI DELLA SQUADRA

Primo referente
Cognome(*) Nome(*) Funzione(*)
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1(*) Tel. 2 mail(*)
Secondo referente
Cognome Nome Funzione
(Allenatore, Dirigente...)
Tel. 1 Tel. 2 mail
 

NOTE RELATIVE
ALLA
ISCRIZIONE

 Calendario alternato alla squadra  
 Calendario abbinato alla squadra  
 Altre note  

Il presidente(*)
(cognome e nome)

e-mail del mittente(*)

 

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Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali e di prestare il consenso al loro trattamento per gli scopi indicati.
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